O teste sorológico para a Covid-19 foi incluído na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa 458, de 26 de junho. Os exames sorológicos - pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (com Diretriz de Utilização) detectam a presença de anticorpos produzidos pelo organismo após exposição ao vírus.  A inclusão, que passou a valer desde dia 29 de junho, atende uma decisão judicial relativa à Ação Civil Pública  de número  0810140-15.2020.4.05.8300.

 

Esta é a terceira inclusão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, relacionados à Covid-19, desde o início da pandemia.  É uma medida importante, mas como a inclusão está atendendo uma medida judicial que ainda cabe recurso, os usuários devem ficar atentos porque ela pode ser revista.

 

Veja, abaixo,  testes, exames e tratamentos que devem ser cobertos pelo plano de saúde, nos casos de Covid-19:

 

Testes sorológicos

 

De acordo com a ANS, o teste sorológico (pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM - com Diretriz de Utilização)  passa a ser de cobertura obrigatória para os planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência, nos casos em que o paciente apresente ou tenha apresentado 1) Síndrome Gripal (quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória) ou 2) Síndrome Respiratória Aguda Grave (desconforto respiratório/dificuldade para respirar ou pressão persistente no tórax ou saturação de oxigênio menor do que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto). Aqueles que tenham ou tiveram estes podem fazer o exame sem custo adicional, desde que tenha um pedido médico.

 

O exame é feito com o uso de amostras de sangue, soro ou plasma e pode ser realizado por meio das técnicas de imunofluorescência, imunocromatografia, enzimaimunoensaio e quimioluminescência. Como a produção de anticorpos no organismo só ocorre depois de um período mínimo após a exposição ao vírus, esse tipo de teste é indicado a partir do oitavo dia de início dos sintomas.   

 

Teste RT-PCR

 

Desde 13 de março, no início da pandemia, os planos de saúde são obrigados a cobrir o exame para diagnóstico por RT-PCR, teste laboratorial para o diagnóstico da Covid-19. A Resolução Normativa da ANS 453 estabeleceu como obrigatória a realização do teste para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e será feito nos casos em que houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.

 

Outros exames

 

Em 29 de maio, a ANS já havia incluído mais seis exames para auxílio no diagnóstico e tratamento do novo coronavírus na lista de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, por meio da Resolução Normativa ANS 457, que são:

 

- Dímero D (dosagem): O procedimento já era de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém, ainda não era utilizado para casos relacionados à Covid-19. É um exame fundamental para diagnóstico e acompanhamento do quadro trombótico e tem papel importante na avaliação prognóstica na evolução dos pacientes com Covid-19. 

 

- Procalcitonina (dosagem): O procedimento é recomendado entre as investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves de Covid-19, auxiliando na distinção entre situações de maior severidade e quadros mais brandos da doença.

 

- Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B: Esses testes são indicados para diagnóstico da Influenza. A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para otimizar o arsenal diagnóstico disponível. A pesquisa rápida é recomendada para investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves. O diagnóstico diferencial é importante, pois a influenza também pode ser causa de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS). 

 

- Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório: Esses testes são indicados para diagnóstico da infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para aprimorar as possibilidades. O teste rápido para o VSR é útil no diagnóstico diferencial de Covid-19 em crianças com infecção viral grave respiratória. 

 

 

Cobertura, carências e obrigação de fazer em caso de negativa

 

Adicionalmente, os planos de saúde devem cobrir consultas, internações, terapias e exames que podem ser empregados no tratamento de problemas causados pela Covid-19, de acordo com a segmentação do plano: o ambulatorial dá direito a consultas, exames e terapias; o hospitalar dá direito a internação. 

 

Aqueles que contrataram um plano de saúde para garantir a cobertura de tratamento, em razão da pandemia, devem ficar atentos também. Algumas operadoras estão negando atendimento, com o argumento de que as carências contratuais podem ser de até 180 dias. Segundo a ANS, é garantida a cobertura do exame e do tratamento, após o cumprimento dos períodos de carência, de acordo com a segmentação assistencial do plano. Apesar disto, o poder judiciário tem garantido o atendimento mesmo que as carências não tenham sido cumpridas nos casos de Covid-19, uma vez que estes casos têm sido considerados de urgência e emergência. Além disso, limitar os dias de internação é abusivo, conforme várias decisões judiciais neste sentido.

 

Nos casos de negativa, a ação de obrigação de fazer ou mesmo de reembolso em face da operadora do plano de saúde acabam sendo alternativas.

 

A equipe da área de saúde do escritório Perisson Andrade, Massaro e Salvaterra Advogados está à disposição para quaisquer esclarecimentos.