Juiz da 5. Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo condenou a Sul America Saúde a reembolsar integralmente  os honorários médicos de uma cirurgia de apendicectomia por videolaparoscopia. O valor ainda sofreu correção monetariamente pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça, desde a data de desembolso e, ainda, incidência de juros de mora legais de 1% ao mês, desde a citação. A operadora também foi obrigada a arcar com os honorários advocatícios, no valor de 10% do montante total, e com todas as despesas processuais. O escritório Perisson Andrade, Massaro e Salvaterra Advogados, que defendeu o segurado no caso, foi responsável pela decisão favorável.

Caso

O segurado foi submetido a cirurgia de emergência em virtude de apendicite aguda, do pronto-atendimento foi direto para o centro cirúrgico. Ao solicitar o reembolso dos honorários médicos de R$ 17 mil, foi informado que a Sul America não procederia o reembolso integral deste valor e que este se limitaria a R$ 4,4 mil, sem explicar qual o critério tinha usado para determinar o valor.

A Sul América alegou que era legal a limitação do reembolso de honorários médicos da equipe não credenciada à rede de atendimento e escolhida pelo segurado e que era legitimo os valores praticados a titulo de reembolso de honorários médicos. Os contratos de seguro saúde, de fato, estabelecem limites de reembolso. “Mas tratando-se de relação de  consumo, a informação acerca da limitação e dos valores de reembolso deve ser adequada e clara”, ressalta o advogado Périsson Andrade.

O cálculo do reembolso da Sul America Saúde, de acordo com o contrato, tem por base “o valor unitário do procedimento previsto na tabela Sul America Saúde”, sem apontar de forma clara e direta mais detalhes sobre a referida tabela de reembolso. “A mencionada tabela sequer foi apresentada nos autos e, não sendo possível que este juízo realize o cálculo do valor do reembolso por simples operação aritmética, não é possível que se exija o consumidor tal conduta. Portanto, é o caso de reconhecimento da nulidade da cláusula do contrato, não porque é ilegal a previsão de reembolso parcial, mas por inobservância do dever de informação ao consumidor.”, destacou o Juiz.

A relação jurídica dos autos está delineada pela legislação consumerista, uma vez que as partes bem se ajustam ao conceito de consumidor e fornecedor, nos termos do artigo 2 e 3, ambos do Código de Defesa do Consumidor. Assim, aplicam-se seus princípios e normas, dentre os quais destaca-se o direito à informação, a vedação às práticas abusivas, a possibilidade de inversão do ônus de prova, responsabilidade objetiva e solidária dos fornecedores, entre outros.

 (Referência: Processo Digital n. 1022490-29.2019.8.26.0003 - 5. Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo – Data da decisão: 7 de abril de 2020).