A operadora não pode negar-se à cobertura de procedimentos, exames e medicamentos indicados pelo médico do paciente para tratamento de doença abrangida pelo contrato. O plano também não possui competência para analisar a necessidade dos procedimentos indicados pelo Médico. É dever do seu plano de saúde, portanto, a cobertura do tratamento e, consequentemente, realização de exames necessários e fornecimento do medicamento prescrito.

Os planos, com base nos contratos abusivos e que ferem os direitos constantes no Código de Defesa do Consumidor, recusam tratamentos e fornecimento de medicações, sob diversas justificativas, como: contrato com cláusula de exclusão de medicamento de uso domiciliar, exclusão por não estar inserido no rol autorizador da ANS, dentre outras.

No entanto, tal recusa é ABUSIVA e ILEGAL, com base nos princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato, nos artigos 51, IV, §1º, II e III e por atingir obrigação fundamental da Operadora, uma vez que exclusão de tratamento contraria a finalidade do contrato, inerente à natureza do Contrato, que é garantir a saúde do beneficiário e, ainda, representa abusividade que afronta ao Código de Defesa do Consumidor. Vale lembrar que os contratos devem ser interpretados de forma mais benéfica ao consumidor – Art. 47 CDC.

Se o Plano de Saúde se comprometeu ao tratamento da doença, não pode haver limitação sem justa causa de procedimento médico que a restabeleça, sendo eventual cláusula que prevê a não cobertura de medicamento de uso domiciliar de alto custo que compõe o próprio tratamento, ofensiva ao princípio de República Federativa do Brasil, descrito no artigo 1º, inciso III, da Carta da República.

E isso se complementa à questão já sumulada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, no sentido de que não cabe ao Plano de Saúde e nem à ANS questionar qual tratamento a ser dado ao paciente, que é de competência exclusiva do médico, profissional especialista, que acompanha diretamente o paciente e detém conhecimento das especialidades do quadro clínico com o qual se defronta. Vide Súmulas 96 e 102 TJSP.

“O plano não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente” – AgRg no Resp 345.433/PR.

Por fim, a título exemplificativo, segue abaixo listagem de alguns tratamentos, medicamentos e próteses que são de obrigação do Plano de Saúde o fornecimento ou reembolso integral:

- Tratamento oncológico – custeio de medicamentos, cirurgias, exames e procedimentos de quimioterapia:

- Fornecimento dos medicamentos Avastin, Carboplatina e Gemzar

- Exame PET Scan (ou PET/CT), é a sigla para Positron Emission Tomography ou, em português, Tomografia por Emissão de Pósitrons;

- Câncer de Mama - Exame - análise genética molecular de DNA por sequenciamento – Medicamento: RIBOCICLIBE;

- auto-transplante de  medula óssea;

- HEPATITE C. e HPV - tratamento com interferon peguilado alfa, pegasys, ribavirina e telaprevir.

- Laserterapia para HPV;

- Cirurgia sob a técnica ROBÓTICA;

- Limitação de tempo de internação psiquiátrica – não pode haver limitação;

- CATARATA – fornecimento de lente intraocular prescrita pelo médico, seja nacional ou importada;

- Outros.

Com base na fundamentação acima e em vasto entendimento jurisprudencial é cabível uma ação judicial com pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais, na qual o Juiz determinará o fornecimento do medicamento/tratamento/exame, sob pena de multa diária e, ao final, também poderá estipular uma indenização pelos danos morais sofridos com a recusa abusiva. Ou, ainda, se for o caso, é possível  o reembolso integral dos custos já tidos pelo beneficiário do plano. 

A equipe de direito da saúde do escritório Perisson Andrade, Massaro e Salvaterra Advogados está à disposição. 

Gabriela Salvaterra

Pós-graduanda em Direito Empresarial pela Pontifícia Universidade Católica (PUC-SP). Pós-graduada em Direito Civil e Direito Processual Civil pela Escola Paulista de Direito (EPD) e graduada pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo. Sócia do escritório Perisson Andrade, Massaro e Salvaterra Advogados. 

Perisson Andrade

Advogado tributarista e corporativo e profissional de compliance com certificação internacional - CCEP-I (Certified Compliance and Ethics Professional - Internacional). Sócio Fundador do escritório Périsson Andrade, Massaro e Salvaterra Advogados. Mestrando em Direito Internacional Tributário pelo IBDT. Especializado em Legislação Americana pela George Washington University Law School e pelo IUSLAW Institute, em Direito Societário pelo Ibmec-SP e em Direito Tributário pela FGV. Especialização em Corporate Compliance and Enforcement pela New York University e em Compliance and Corruption pela Columbia University.