O reembolso baseado em Unidades de Serviço (“US”) e Múltiplos de Reembolso e Unidades de Serviço de Reembolso (“USR”) é feito a partir de critérios eleitos de forma unilateral pelo Plano de Saúde e são indecifráveis para o consumidor.
Assim, isso fere o direito à informação do Consumidor (art. 46 e art. 54, §3º do Código de Defesa do Consumidor) e o dever de prestá-la atinente ao prestador do serviço, submetendo o consumidor à situação de desvantagem exagerada, já que desconhece os critérios de reembolso.
O contrato entre Plano de Saúde e Consumidor deve ser interpretado de maneira equilibrada. Caso cláusulas contratuais tragam onerosidade excessiva e injustificada para alguma das partes, não devem ser cumpridas.
Com base nesta fundamentação, no caso concreto, onde uma idosa foi internada por ter sofrido um “Infarto Agudo Do Miocardio – Oclusão de artéria coronária direita – Hipertensão Arterial – Dislipemia”, o Poder Judiciário afastou a cobrança de honorários médicos por “acompanhamento clínico, cardiológico hospitalar”, determinando o reembolso integral, tanto pelas regras de reembolso serem indecifráveis, como pelo fato de o médico da idosa ser credenciado do Hospital onde ocorreu a internação e que era coberto pelo Plano de Saúde.
O caso foi patrocinado pelo nosso escritório e julgado pelo E. Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme ementa abaixo colacionada:
INDENIZAÇÃO – Seguro de Saúde – Autora segurada que realizou cirurgia cardíaca em hospital credenciado – Honorários médicos que foram pagos integralmente por ela – Obscuridade dos critérios contratuais utilizados para cálculo do reembolso – Ofensa ao dever de informação – Incidência dos artigos 14, 51, IV, 46 e 47 do CDC – Dever da seguradora de reembolsar o valor total das despesas – Precedentes deste Tribunal – Sentença mantida – Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1002376-06.2018.8.26.0003; Relator (a): Miguel Brandi; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2018; Data de Registro: 28/09/2018).
E, ainda, cumpre salientar que, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito cláusula que restringe direitos ou obrigações – art. 51, II.
Neste sentido, uma criança, beneficiária do Plano de saúde, foi internada com diagnóstico de “Pneumonia por Mycoplasma Igm positivo e insuficiência respiratória”, em hospital credenciado. No entanto, não obstante o hospital ser credenciado e o médico fazer parte do corpo clínico do hospital credenciado, o Plano de Saúde não cobriu os honorários médicos pelo fato de referido médico “não fazer parte da rede referenciada”.
Assim, por ofensa ao referido artigo, e por não ter como “dissociar o procedimento clínico já realizado, mediante o uso de instrumental e dependências hospitalares, sem o auxílio de um médico, credenciado do próprio hospital, notadamente em conformidade com uma situação emergencial”, o Poder Judiciário determinou o reembolso integral referente aos custos que o paciente teve com honorários médicos, bem como ainda condenou o Plano de saúde ao pagamento de uma indenização por danos morais. O caso também foi patrocinado pelo nosso escritório e tramitou sob nº 1000036-31.2014.8.26.0003.
Setembro/2019
