O seguro saúde coletivo, inicialmente, não está sujeito ao limitador anual divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que nesta modalidade contratual vigora a livre negociação entre as partes. Tal fato, entretanto, não confere liberdade irrestrita para a prática do reajuste sem qualquer critério de razoabilidade ou sem qualquer demonstração de alteração de sinistro e de custos que o justifique. Deveria o Plano de Saúde demonstrar a existência de desequilíbrio contratual e que o percentual aplicado teria sido necessário para reestabelecer o equilíbrio.

Assim, todos os fatos geradores dos reajustes devem ser justificados e comprovados. É dever do Plano de Saúde informar de maneira prévia, clara e acessível, qual será o aumento e quais dados o subsidiam, sob pena de afronta ao art. 4º, IV e 6º, III do Código de Defesa do Consumidor. “É seu dever dar ao consumidor as informações relativas ao critério utilizado para a apuração do reajuste aplicado.” (STJ Aresp 507600/MG).

Se o Plano, sem fornecer as demonstrações ou informações necessárias que justificam o reajuste financeiro, aumentar extraordinariamente o preço da mensalidade a ser paga, de forma abusiva e ilegal, o Poder Judiciário, por sua vez, determinará a substituição dos índices e o recalculo das mensalidades, condenando o Plano de saúde à devolução dos valores pagos a maior pelos últimos três anos anteriores ao ajuizamento da ação judicial.

E, como não costuma haver esta demonstração aos usuários, nem mesmo durante o tramite de uma ação judicial, momento em que é oportunizado produção de provas, cada vez mais estão sendo julgadas como procedentes as ações movidas em face de Planos de Saúde, que discutem a abusividade dos reajustes anuais aplicados, determinando a sua substituição por aqueles aprovados pela ANS.

Por fim, salienta-se que conforme prevê o Código de Defesa do Consumidor e nos termos da súmula 469 STJ e 100 TJSP, o ônus da prova é invertido, cabendo ao Plano de Saúde comprovar o cabimento da incidência dos índices impostos.

Vejamos recentes decisões do E.TJSP, obtidas pelo nosso escritório:

Plano de Saúde - Ação revisional de contrato - Pleito cumulado com restituição de valores - Procedência parcial decretada - Imposição de reajuste por aumento de sinistralidade - Abusividade reconhecida - Relação de consumo que não permite que o fornecedor obtenha vantagem exagerada em detrimento dos interesses dos consumidores - Ajuste celebrado em que devem prevalecer os postulados da cooperação, solidariedade, confiança e boa-fé objetiva - Ausência de demonstração da forma utilizada para o cálculo do reajuste por sinistralidade - Possibilidade apenas dos reajustes anuais, que visa recompor a elevação dos custos, com restituição dos valores pagos a maior, a serem calculados em sede de liquidação de sentença - Apelo desprovido.  (TJSP;  Apelação Cível 1063899-53.2017.8.26.0100; Relator (a): Galdino Toledo Júnior; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 15ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2019; Data de Registro: 30/07/2019).

Apelação. Plano de saúde coletivo por adesão. Alegação de abusividade de reajuste anual financeiro e de sinistralidade aplicado. Pleito de aplicação exclusivamente do reajuste anual, de acordo com o índice máximo autorizado pela ANS para planos individuais e familiares, no intervalo impugnado. Sentença de improcedência. Inconformismo da parte autora. Provimento parcial. Sentença reformada. 1. Em planos de saúde coletivos, muito embora não haja, aprioristicamente, ilicitude na cláusula contratual que preveja reajuste anual das mensalidades dada a majoração da sinistralidade ou dos custos operacionais [reajuste técnico], não há prova suficiente que justifique os aumentos da mensalidade no montante aplicado, nem a participação efetiva da estipulante do plano de saúde, ou de seus beneficiários individuais, no cômputo de tais reajustamentos, o que os torna, em concreto, abusivo. Limitação da declaração de abusividade, e restituição da quantia paga a maior, apenas aos reajustes impugnados no intervalo discriminado pela petição inicial, obedecida a prescrição trienal (artigo 206, § 3º, inciso IV, CC/02). 2. Recurso de apelação da autora Eliana provido em parte.  (TJSP;  Apelação Cível 1043477-23.2018.8.26.0100; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 29ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/05/2019; Data de Registro: 22/05/2019)

Apelação. Plano de saúde. Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual c.c. repetição de indébito. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Contrato coletivo. Aplicabilidade do CDC. Reajuste anual por sinistralidade. Ausência de elementos que justifiquem os reajustes aplicados. Reajuste unilateral abusivo que coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Substituição pelo índice permitido pela ANS para os contratos individuais. Não se anulou a cláusula que prevê o reajuste, mas sim os índices aplicados de 2013 a 2017, que estão em desacordo com as normas vigentes. Sentença mantida. Recurso improvido. (TJSP;  Apelação Cível 1015003-61.2017.8.26.0008; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2019; Data de Registro: 28/02/2019).

Apelação. Plano de saúde. Plano coletivo empresarial. Reajustes financeiros. Plano coletivo/empresarial envolve mutualismo, índice de sinistralidade e outros itens correlatos, plenamente aceitos pela estipulante. O fato da ANS não fixar índice de reajuste do prêmio para contratos de seguro saúde coletivos não significa possa sofrer aumentos desproporcionais, ao alvedrio da seguradora. Necessidade de demonstração da proporcionalidade dos aumentos. Abusividade. Ofensa ao CDC. Devolução dos valores pagos a maior de forma simples. Recurso provido. (TJSP;  Apelação Cível 1007652-96.2015.8.26.0011; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/08/2016; Data de Registro: 24/08/2016).

Setembro/2019

Gabriela Salvaterra

Pós-graduanda em Direito Empresarial pela Pontifícia Universidade Católica (PUC-SP). Pós-graduada em Direito Civil e Direito Processual Civil pela Escola Paulista de Direito (EPD) e graduada pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo. Sócia do escritório Perisson Andrade, Massaro e Salvaterra Advogados.